Guide de bonnes pratiques à destination des EHPAD
 

L'Assurance maladie – Risques professionnels et le Syndicat national des établissements et résidences privés pour personnes âgées (Synerpa) ont réalisé un guide de bonnes pratiques de prévention des risques professionnels dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).
 
 

Le document est consultable enligne sur le site du Synerpa.
 

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Position du Conseil National de l'Ordre des Médecins sur les décrets de janvier 2012 qui réorganisent profondément la médecine du travail

 

 

 

Des positions critiques sur les points suivants :

•  Indépendance professionnelle des médecins du travail et compétence
•  Effectifs de salariés pris en charge
•  Qualification des médecins du travail
•  Les médecins collaborateurs
•  Coopération entre médecins du travail et autres intervenants en santé au travail
•  Action en milieu de travail
•  Examen périodique
•  Dossier médical en santé au travail

 

 

 

Les décrets  2012-135 [1]et 2012-137 [2]du 30 janvier 2012 entreront en vigueur le 1er juillet 2012

 

Indépendance professionnelle des médecins du travail et compétence

 
Article D 4622-28 : les commissions médico-techniques
 
Le Conseil national de l’Ordre des médecins avait obtenu des parlementaires, à l’occasion de l’examen du projet de loi portant réforme de la médecine du travail, un rôle accru de la commission médico-technique afin de préserver l’indépendance professionnelle des médecins du travail qui doivent absolument conserver leurs capacités d’initiative et leur indépendance dans leur activité.
A notre grande surprise, dans une première mouture du projet du décret, la commission médico-technique était confinée dans un rôle purement consultatif et le Conseil national de l’Ordre des médecins a du brandir la menace d’un recours en Conseil d’Etat.
Dans le texte publié, la commission médico-technique retrouve le rôle que le législateur a voulu lui accorder même si on regrettera que ne soit pas reprise et précisée la formulation de la loi suivant laquelle la commission formule des propositions relatives aux priorités du service et aux actions à caractère multidisciplinaire.
Il conviendra de veiller à ce que les services de santé interentreprises permettent bien à la commission médico-technique d’exercer ses attributions.

 

Article R 4623-10 : les effectifs de salariés pris en charge

 
 

• On supprime les cliquets du nombre maximal d’entreprises par médecin, de l’effectif maximal de travailleurs placés sous la surveillance médicale d’un médecin et de nombre maximal annuel d’examens médicaux.

Les médecins du travail pourront être soumis à toutes sortes de pression, en particulier de rentabilité, pour examiner des patients dans des conditions contraires à leur déontologie et notamment aux impératifs de qualité et de sécurité imposés par l’article 71 du code de déontologie médicale. Il conviendra d’être très vigilant sur les contrats proposés aux médecins et en particulier sur les clauses de rendement anti-déontologique qui pourront comporter et exiger que la liste des entreprises avec les effectifs citée à l’article R 4623-10 soit annexée au contrat de travail.
Cette suppression ne résout en rien le problème du manque de médecin du travail et introduit des disparités dans la prise en charge des salariés entre services et entre régions, puisque les effectifs pris en charge par le médecin du travail pourront varier du simple au double voire au triple.
A la différence de tous les autres médecins salariés, le médecin du travail seront les seuls à qui leur employeur pourra imposer des effectifs à prendre en charge.
La réglementation prévoit (article D4622-48) que l’agrément du service fixe l’effectif maximal de salariés suivis par le médecin du travail ou dans les services de santé interentreprises par l’équipe pluridisciplinaire de santé au travail.
On a beaucoup de mal à voir, compte-tenu des précédents en matière d’agrément des services, une garantie dans cette dernière notion bien floue.

 
Article R 4623-02 : qualification des médecins du travail

 

• La rédaction du décret prévoit que pour exercer la médecine du travail, il faut être qualifié en médecine du travail, avoir été autorisé à titre exceptionnel en référence aux lois de régularisation de 1998 et de 2002, être titulaire d’une capacité en médecine du travail et de prévention des risques professionnels (en référence à la loi de 2002 qui avait permis la reconversion en médecine du travail pour une période de 5ans).

Cette rédaction est maladroite puisqu’elle ne fait plus état de l’obtention du CES ou, pour les nouveaux régimes, du DES de médecine du travail pour l’exercice de la médecine du travail même si bien entendu ces diplômes débouchent ou ont débouché sur la qualification en médecine du travail. Elle est en outre inopportune car aujourd’hui un certain nombre de médecins exercent la médecine générale, discipline dans laquelle ils sont inscrits, et cumulent cette activité avec la médecine du travail dès lors que la réglementation précédente prévoyait la possibilité d’exercer la médecine du travail sur la base du seul DES sans nécessairement que le médecin soit tenu d’être inscrit comme spécialiste dans cette discipline.
Un certain nombre de praticiens ont bénéficié de cette possibilité en particulier les médecins qui ont obtenu le DES au travers du concours européen. Elle est aujourd’hui remise en cause, de même qu’est remis en cause l’exercice de médecins du travail exerçant sur la base du CES et qui avaient négligé de demander leur qualification.
 

 

 Article R 4623-25 : les médecins collaborateurs

 
 

• Le décret prévoit que le service de santé au travail ou l’employeur peut recruter des collaborateurs médecins. Ces médecins s’engagent à suivre une formation en vue de l’obtention de la qualification en médecine du travail auprès de l’Ordre. Ils sont encadrés par un médecin qualifié en médecine du travail qu’ils assistent dans ses missions.
• Il convient également de relever qu’aux termes de l’article R 4623-15, ces collaborateurs médecins pourront remplacer les médecins du travail absents pour une durée inférieure à trois mois.

Cette nouveauté laisse place à nombre de questions.
Tout d’abord, on peut voir une contradiction dans la possibilité pour un médecin collaborateur de remplacer pour une courte durée un médecin du travail et la nécessité de s’engager à suivre une formation en vue de l’obtention de la qualification en médecine du travail auprès de l’Ordre des médecins.
En suite, la réglementation n’apporte aucune précision sur la formation en cause.
Par ailleurs, les médecins collaborateurs assistent les médecins dans leurs missions mais la réglementation n’apporte aucune précision, sur les limites de cette assistance. On peut simplement concevoir que ces médecins collaborateurs ne puissent pas prendre de décisions, par exemple en matière d’aptitude ou d’inaptitude à l’égard de salariés. Par définition ils n’ont pas au moment de leur recrutement les compétences de médecin du travail.
On peut enfin s’inquiéter de la fragilité de la situation de ces médecins collaborateurs dès lors qu’il n’est pas prévu une limite de durée de recrutement. Rien n’interdirait à un médecin collaborateur de rester dans cette situation pendant toute son activité professionnelle alors que les collaborateurs médecins ne bénéficient pas de la protection accordée par le code du travail aux médecins du travail et qui est une garantie de leur indépendance professionnelle.

  

Coopération entre médecins du travail et autres intervenants en santé au travail

 

L’article R 4623-38 évoque les interventions des IPRP dans des termes qui sont en décalage avec la loi, puisqu’ils omettent de préciser que le médecin du travail anime et coordonne l’équipe pluridisciplinaire conformément à la loi. Le Conseil national de l’Ordre des médecins avait beaucoup œuvré en ce sens lors des débats parlementaires.
Si le Conseil national de l’Ordre des médecins a obtenu, dans le cadre de l’élaboration du décret, que l’intervenant soit tenu de communiquer les résultats de ses études au médecin du travail, cette formulation reste timide et l’intervenant ne peut intervenir qu’à la demande du médecin du travail.

 
Les articles R 4623-29 et suivants évoquent le rôle de l’infirmier en santé du travail et le renforcement de la coopération avec les médecins du travail dans un sens qui est tout à fait conforme aux préconisations formulées par le Conseil national de l’Ordre des médecins (Nouvelles coopérations en santé au travail, recommandations du CNOM, 17 juin 2011]).
On regrettera cependant qu’il ne soit plus prévu expressément comme c’était le cas auparavant que l’infirmier a notamment pour mission d’assister le médecin du travail dans l’ensemble de ses activités et est mis à sa disposition.
La mention de la réglementation antérieure suivant laquelle son recrutement est subordonné à l’accord du médecin du travail n’est pas reprise dans les décrets publiés qui évoquent simplement un avis du médecin du travail (article R 4623-35 du code du travail). Ces dispositions ne vont pas dans le sens du binôme médecin du travail / infirmier en santé au travail que le Conseil national de l’Ordre des médecins a estimé être la pierre angulaire des coopérations en santé au travail et le relâchement du lien entre médecin du travail et infirmier en santé au travail ne peut à cet égard qu’être contre productif.

 
L’article R 4623-40 est consacré aux assistants de service de santé au travail.
C’est une bonne chose de consacrer ce métier dans le code du travail mais il faut aller plus loin et préciser les pré-requis de formation et la fiche de poste. Il faut également prévoir qu’ils sont recrutés avec l’accord du médecin du travail. Assez curieusement, la secrétaire médicale du médecin du travail disparait du code du travail sans que l’on sache précisément si l’assistant du service de santé au travail la remplace.
De façon générale, les articles relatifs à la coopération et à l’équipe pluridisciplinaire ont été fortement amendés sous la pression du Conseil national de l’Ordre des médecins qui avait constaté que les projets de décrets faisaient du médecin du travail un simple membre de l’équipe pluridisciplinaire alors que la loi porte réforme du travail en a fait l’animateur et le coordonnateur de cette équipe. Les nouvelles rédactions sont plus satisfaisantes même si elles maintiennent dans certains cas le flou.

 
C’est le cas par exemple de la fiche d’entreprise.
L’article D 4624-37 prévoit que le médecin du travail ou dans les services de santé au travail interentreprises, l’équipe pluridisciplinaire établit et met à jour une fiche d’entreprise. Il devrait être précisé « Le médecin du travail avec l’équipe pluridisciplinaire établit et met à jour…. »

 

Activités du médecin du travail

 

Article R 4624-1 action en milieu de travail
Il aurait fallu ajouter un 13° permettant aux médecins du travail en cas de nécessité de déclencher une action qui n’aurait pas été prévue.
 

Article R 4624-16 examen périodique
 

• Le décret prévoit une périodicité excédant 24 mois lorsque sont mis en place des entretiens infirmiers ainsi que des actions pluridisciplinaires annuelles.

On pourrait estimer qu’il y a là un risque de dégradation de la prise en charge des salariés mais, dans les faits, nous sommes déjà dans une situation où les médecins du travail ne sont plus en mesure d’assurer un examen annuel. On doit d’ailleurs relever que le décret prévoit toujours la faculté pour le salarié d’obtenir, indépendamment des examens périodiques, et sur sa demande un examen médical.
Il est question d’augmenter la périodicité de 24 mois sans limite. Le Conseil national de l’Ordre des médecins avait proposé de mettre une limite à 5 ans comme dans la fonction publique mais sa demande n’a pas été retenue. Les mêmes questions se posent pour les surveillances médicales renforcées.

L’article R 4624-16 expose que le médecin du travail au cours de la visite périodique informe le salarié sur les conséquences médicales des expositions au poste du travail et le suivi nécessaire.
Le Conseil national de l’Ordre des médecins avait demandé que soit rappelée l’obligation pour l’employeur d’informer également et préalablement le salarié de ces expositions. Cette demande n’a pas été retenue.
 
Article R 4624-20 et suivants : Examen de pré-reprise et de reprise du travail

 

• Les salariés absents depuis au moins 21 jours pour cause de maladie ou accident non professionnel ne feront plus l’objet d’un examen de reprise par le médecin du travail et pour les accidents du travail, l’examen n’est obligatoire qu’à compter de 30 jours (et non plus 8 jours).

Il y a là un risque de dégradation de la prise en charge de ces salariés si on ne prévoit pas que le médecin traitant et le médecin prescripteur peuvent solliciter cette visite. Cette question se pose essentiellement pour les arrêts longs mais inférieurs à trois mois, dès lors qu’à compter de trois mois une visite de pré-reprise à l’initiative du médecin traitant ou du médecin conseil est prévue.
La réglementation fait état des préconisations que les médecins du travail peuvent formuler dans le cadre de leur examen. On doit ajouter que l’employeur dans ce cadre doit respecter les prescriptions de l’article L 4124-3-I du code du travail :
« L’employeur prend en considération ces propositions et en cas de refus fait connaitre par écrit les motifs qui s’opposent à ce qu’il soit donné suite ».
Les décrets évoquent, et c’est une bonne chose, une prescription d’examens complémentaires dans le cadre des examens de reprise et de pré-reprise.
Le Conseil national avait également demandé que la fiche d’entreprise soit affichée dans les locaux de l’entreprise dans l’intérêt des salariés ; il n’a pas été répondu à cette demande.

 

 Recherches, études et enquêtes

Le Conseil national de l’Ordre des médecins avait demandé de façon pressante au Ministre du travail de rétablir, au nom de l’indépendance professionnelle des médecins, leur possibilité de participer à des recherches, études et enquêtes et notamment à caractère épidémiologique. Il a été entendu et le médecin du travail a été rétabli dans cette mission qu’il va pouvoir assumer en toute indépendance vis-à-vis de l’employeur.
 

 
Dossier médical en santé au travail

 
Article D 4624-46
Il est renvoyé dans cet article aux exigences du code de la santé publique. Ce renvoi fait difficulté dans la mesure où le code de la santé publique ne mentionne pas des durées de conservation du dossier médical ni même des conditions de conservation si ce n’est la possibilité d’héberger les dossiers. De plus, s’agissant des .modalités de communication du dossier médical de santé au travail, l’article L4624-2 du code du travail (applicable à partir du 1er janvier 2012) prévoit la possibilité pour le médecin du travail de le transmettre au médecin inspecteur du travail, ce qui constitue une dérogation aux règles de code de la santé publique.
L’article aurait donc du être rédigé plus précisément.